建设工程竣工规划条件核实合格证申请表
核字第： 年 月 日 （章）
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建设单位（个人） |
单位名称（姓名） |
（章） |
法定 代表人 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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受托人 |
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联系电话 |
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申请事项 |
□核发 □补发 |
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建设项目名称 |
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建设位置 |
区 街（路） 胡同（小区） |
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建设项目选址意见书编号 |
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建设用地规划许可证编号 |
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建设工程规划许可证编号 |
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技术经济指标 |
许可情况 |
建设情况 |
备注 |
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总计容建筑面积（㎡） |
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总建筑面积（㎡） |
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地上建筑面积（㎡） |
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地下建筑面积（㎡） |
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容积率 |
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建筑密度 |
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绿地率 |
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地面停车位（个） |
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地下停车位（个） |
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磐石市自然资源局制 |
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分 项 工 程 |
建筑层数 |
建筑高度（m） |
建筑面积（㎡） |
结构 形式 |
备注 |
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地上 |
地下 |
地上 |
地下 |
地上 |
地下 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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许可情况 |
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建设情况 |
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合 计 |
许可情况 |
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建设情况 |
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其 他 说 明 |
可另附书面报告（申请补发事项必填） |
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磐石市自然资源局制
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应 提 交 的 材 料 |
序号 |
材料名称 |
份数 |
备 注 |
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1 |
建设工程规划条件核实申请表 |
原件1份 |
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2 |
授权委托书及经办人有效身份证件复印件 |
原件1份 |
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3 |
具有相应资质的测绘单位提供的竣工测绘报告 |
原件1份 |
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4 |
建设单位和测绘单位共同签字确认的建设工程定位通知单 |
复印件1份 |
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5 |
按规定要求制作的建设工程现场照片（包括建筑物立面及道路、绿化等） |
原件1套 |
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6 |
行政处罚结案报告 |
复印件1份 |
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7 |
挂失声明 |
复印件1份 |
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8 |
建设工程规划许可证 |
复印件1份 |
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填报要求： 1、填写字迹应工整、清晰、准确，通讯地址应能确保邮寄送达行政相对人； 2、提交的复印件应用A4纸复印，并加盖建设单位公章,同时交验原件； 3、提交的图纸应装叠A4纸版面大小，并预留装订线位置； 4、提交材料须同时提供电子文件(其中图纸应提供矢量图和位图两种格式)。 |
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建设单位（个人）承诺： 1、本单位（个人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。 2、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效（含电子文件与纸质材料的一致性），符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（个人）承担相应的法律责任。 注：本承诺承担相应法律责任的个人，仅指申请主体为自然人，不包括申请主体为建设单位的受托人。建设单位作为申请主体，法律责任由建设单位承担。 盖章： 签字： 年 月 日 |
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磐石市自然资源局制
